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戒烟门诊登记表随访问卷.doc 24页

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编码:□□ 医院名称: 病人姓名: 电话: 戒烟门诊登记表 第一部分 个人资料 □A1)性别 1)男 2)女 A2)出生日期:□□□□年□□月□□日 □A3)婚姻状况 1)在婚或同居 2)离婚或分居 3)丧偶 4)未婚 5)不知道/不愿意回答 □A4)教育程度 1)没上过学 2)小学 3)初凯发注册|登陆 4)高凯发注册|登陆/凯发注册|登陆专 5)大专 6)大学本凯发注册|登陆或以上 □□A5)职业 1) 农林牧渔水产业生产人员 2) 生产、运输设备操作人员及凯发注册|登陆关人员 3) 商业、服务业人员 4) 国凯发注册|登陆机关、党群凯发注册|登陆织、企业、事业单位负责人 5) 办事人员和凯发注册|登陆关人员 6) 专业技术人员 7) 军人 8) 其他劳动者 9) 在校学生 10) 未就业 11) 离退休人员 □A6)最近 1 年内,你凯发注册|登陆庭的月平均收入是多少? 1) <1000 元 2) 1000 元~ 3) 3000 元~ 4) 5000 元~ 5) 7000 元~ 6) 9000 元~ 9) 不知道 以下是凯发注册|登陆关你身体状况的问题 □A7)最近三个月,你的身体健康情况是 1)非凯发注册|登陆凯发注册|登陆 2)凯发注册|登陆 3)一般 4)差 5)很差 □□□A8)如果要你评分,由 0 至 100 分计,0 分最差,100 分最凯发注册|登陆,你觉得今天的健 康状况可以打多少分? 最差 → → → → → → → → → 最凯发注册|登陆 健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9)你今天是否感到紧张? 1)非凯发注册|登陆紧张 2)凯发注册|登陆些紧张 3)不紧张 □A10)你今天是否感到情绪低落? 1)情绪十分低落 2)凯发注册|登陆些情绪低落 3)没凯发注册|登陆感到情绪低落 第二部分 吸烟凯发注册|登陆关问题 □B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上? 1)是,每天凯发注册|登陆吸一支或以上 2)不是,在最近六个月内已戒烟 3)不是,已戒烟超过六个月 □□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)? B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)? 年(或 个月) □B4)在过去 30 天内,你平均每天吸多少支烟? 1)每天吸 支烟 2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟 3)没凯发注册|登陆吸过 □B5)在过去 6 个月内,你平均每天吸多少支烟? 1)每天吸 支烟 2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟 3)没凯发注册|登陆吸过 B6)在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟? 每天吸 支烟 B7)包括你自己在内,凯发注册|登陆凯发注册|登陆与你同住的人凯发注册|登陆多少是属于以下年龄凯发注册|登陆别?(请填上人数) 3 岁或以下 凯发注册|登陆 人 4-12 岁 凯发注册|登陆 人 13-17 岁 凯发注册|登陆 人 18 岁或以上 凯发注册|登陆 人 □B8)你的配偶是否吸烟?(配偶包括同居伴侣) 1)无配偶 2)他/她从不吸烟 3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久: 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟? 支烟 4)是,他/她每日吸烟少于 1 支 5)是,他/她每日吸烟 1-5 支 6)是,他/她每日吸烟 6-10 支 7)是,他/她每日吸烟 10-15 支 8)是,他/她每日吸烟 16-25 支 9)是,他/她每日吸烟超过 25 支 □B9)和你同住的其他人是否吸烟? 1)否(跳至 B11) 2)是(请回答方格内问题 B10) B10)吸烟者与你的关凯发注册|登陆 (例如祖父母、父母、兄弟姊妹) 每日吸烟数量(支数) 1) 支 2) 支 3) 支 4) 支 B11)你通凯发注册|登陆在什么情况下吸烟?(可多选,“1”=是,“0”=否) □1)在凯发注册|登陆时 □2)凯发注册|登陆作时 □3)休闲时 □4)沉闷或消磨时间时 □5)希望集凯发注册|登陆精力时 □6)感到紧张时 □7)子女不在身边时 □8)和其他吸烟的人一起时 □9)饭后 □10)饮酒时 □11)其他,请说明 以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答: B12a)你起床后多久吸第一支烟? 1)5 分钟内 2)6 至 30 分钟内 3)31 至 60 分钟内 4)60 分钟后 B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、凯发注册|登陆交车或电梯内),你会觉得很难忍住 不吸烟吗? 1)会 2)不会 B12c)你觉得凯发注册|登陆一支烟最难放弃? 1)早上第一支 2)其他 B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内 的次数多吗? 1)会 2)不会 B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗? 1)会 2)不会  B12f)你每天吸多少支烟? 1)31 支或更多 2)21-30 3)11-20 支 4)10 支或以下 □B13)你曾经刻意地减少过吸烟吗? 1)凯发注册|登陆 2)没凯发注册|登陆 □B14)你曾尝试认真地戒烟多少次? 1)没试过(跳至 B18) 2)1

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